国家卫生健康委员会临床检验中心新生儿遗传代谢病筛查室间质评委员会

执　笔：韩连书，田国力，王维鹏

制定专家（排名不分先后）：韩连书（上海交通大学医学院附属新华医院）；田国力（上海交通大学附属儿童医院）；王维鹏（湖北省妇幼保健院）；王治国（北京医院，国家老年医学中心，国家卫生健康委员会临床检验中心）；陈意振（宁波市妇女儿童医院）；范　歆（广西医科大学附属第二医院）；顾茂胜（徐州市妇幼保健院）；顾菀茜（云南省妇幼保健院）；黄烁丹（广东省梅州市妇幼保健院）；江剑辉（广东省妇幼保健院）；李文杰（青岛市妇女儿童医院）；刘世国（青岛大学附属医院）；欧明才（四川省妇幼保健院）；强　荣（陕西省妇幼保健院）；曲一平（浙江大学医学院附属儿童医院）；唐　华（湖南省妇幼保健院）；王　洁（海南省妇幼保健院）；赵德华（河南省妇幼保健院）；周玉侠（山东省妇幼保健院）；朱文斌（福建省妇幼保健院）；邹　琳（重庆医科大学附属儿童医院）；张宏红（贵州省疾病预防控制中心妇幼保健所）

中国实用儿科杂志  2019  Vol.34（11）：881-884

关键词

新生儿筛查；切值

基金项目：国家重点研发计划（2016YFC0901505；2016YFC0905100）
通讯作者：韩连书，电子信箱：hanlianshu@xinhuamed.com.cn

目前新生儿遗传代谢病筛查主要是通过检测新生儿出生后数天内干血滤纸片中代谢物水平判断新生儿是否患有某种遗传代谢病。这些代谢物指标（包括代谢物之间的比值）是否异常是以对应的切值（cutoff）为标准。切值是指某代谢物在健康人群中的上限及下限值。低于或高于切值判断为阳性。故遗传代谢病筛查指标切值建立尤其重要，切值设置偏高，易导致假阴性，设置偏低，易导致过多假阳性［1-2］。目前对于遗传代谢病筛查指标切值建立尚无统一的标准，以致于同一个指标在不同实验室或不同方法之间的差异较大，对筛查结果的判断带来较大影响。章晓燕等［3］调查我国220家新筛实验室结果显示，苯丙氨酸切值分布在16.0～50.0 mg/L，促甲状腺素切值分布在4.82～18.00 mIU/L，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶切值分布在2.00～10.00 U/gHb，17-羟孕酮切值在23.20～60.00 nmol/L，显示即便是同种检测方法各实验室切值差异可达4～5倍，给筛查阳性判断、疾病诊断带来困惑。McHugh等［4］报道串联质谱检测指标各国之间的切值也有较大差异。为了缩小各筛查实验室遗传代谢病筛查指标切值之间的差异，国家卫生健康委员会临床检验中心新生儿遗传代谢病筛查室间质评委员会组织专家讨论，对建立筛查指标切值方法达成本共识，以利于新生儿遗传代谢病筛查。

1　建立切值检测的新生儿样本要求

新生儿遗传代谢病筛查切值建立是通过计算一定样本量的新生儿检测结果得出。由于新生儿检测结果受许多因素影响，包括胎龄、出生体重及采血时生后天数等，甚至出生季节及种族也有影响［5-6］，故利用某一时间段内的新生儿检测结果计算切值时需要考虑如下因素，选择符合条件的检测结果，剔除不适合的检测结果，避免不经过筛选，直接利用某一时间段内检测的所有样品结果进行切值计算。这样计算的切值不准确，也是造成不同实验室之间切值差异较大的原因之一。

1.1　胎龄　由于早产儿及过期产儿体内相关代谢酶成熟度的差异， 血液代谢物水平也有较大差异，因此对检测结果有影响，导致过高或过低，故切值计算需要考虑胎龄因素。建议计算切值选择胎龄在37～42周间的足月新生儿检测结果，剔除早产及过期产新生儿检测结果。对于受胎龄影响较大的检测指标，可以设置不同胎龄的新生儿筛查切值，如17-羟孕酮（17-hydroxyprogesterone，17-OHP）及促甲状腺素（thyroid-stimulating hormone，TSH）等， 选择不同胎龄的新生儿检测结果计算切值［7-8］。

1.2　出生体重　出生体重可影响代谢物水平，故建议计算切值选择出生体重≥2500 g的新生儿检测结果， 剔除低体重儿检测结果［7］。对于出生体重影响较大的检测指标，可以设置不同体重的新生儿筛查切值，如17-OHP及TSH等［9］，选择不同体重的新生儿检测结果计算切值。

1.3　采血时间　按照新生儿筛查采血时间要求，计算切值选择采血时间在生后48 h～7 d的新生儿检测结果， 剔除在此时间范围外的新生儿检测结果。

1.4　健康状态　新生儿患病状态下，可影响体内代谢物水平，故计算切值时选择健康新生儿检测结果，剔除非健康（患病、营养不良或患其他疾病）新生儿检测结果。

1.5　用药情况　某些药物可影响代谢物水平，如各种类型输血影响葡萄糖-6-磷酸酶活性；胃肠外营养液及静滴氨基酸影响血氨基酸水平；静滴或口服左卡尼丁可导致血游离肉碱及酰基肉碱水平增高；头孢类药物可导致血异戊酰肉碱及辛酰肉碱增高；丙戊酸钠药物可影响血异戊酰肉碱水平；类固醇类药物可引起TSH降低等［10-13］。故计算切值时，需要剔除采血前输过血液制品、营养液、氨基酸及药物的新生儿检测结果。

1.6　孕妇健康状态　孕妇健康状态是影响新生儿代谢水平的重要因素，如甲状腺疾病孕妇可影响新生儿血促甲状腺素水平；素食孕妇可导致新生儿血游离肉碱水平降低；分娩当天或前1天使用抗生素可导致血异戊酰肉碱轻度增高；孕妇长期素食可导致胎儿维生素B12缺乏，新生儿血丙酰肉碱增高［14］。故计算切值时选择孕期尤其是分娩前健康孕妇的新生儿检测结果，剔除患病孕妇及孕期尤其是分娩前使用药物、营养不良或素食的孕妇的新生儿检测结果。

2　实验室新生儿检测结果选择

2.1　依据质控品检测结果选择新生儿检测结果　计算切值需要的样本量较多，不可能在1天或几天内完成，常常需要收集数十天甚至数月的新生儿样本检测结果。由于不同时间检测的质控值不同，质控值虽然在控，但可能在某几日偏高或偏低。另外，不同的实验室或不同的检测指标设置的质控值范围可能存在不同，如均值±2 SD，或均值±3 SD。建议选择质控值在均值±2 SD之间的时间段内的检测结果纳入计算切值，剔除质控值超过均值±2 SD的对应的样品检测结果。建议在有关切值报到时或记录时，注明建立切值计算的数据对应的质控品检测值是均值±2 SD， 或均值±3 SD，有助于了解同一检测指标不同实验室之间切值不同的因素。

2.2　样品检测值选择　为计算切值汇总需要统计的样品检测结果时，需要分析有无特别高或特别低的数值。这些偏离值较大的结果可能不是系统误差所致，部分可能是筛查疾病的患者结果，或由于某些特殊原因所致。如血斑质量、样品处理过程中的问题或检测仪器问题等，造成某个样品结果显著异常，需要剔除，以免影响数据的可靠性。

3　样本数量

遗传代谢病的患病率较低，计算相关指标切值需要足够多的新生儿检测数量，可依据已知的疾病的患病率，由统计方法计算出建立切值所需的最低样本量。患病率较高的筛查指标计算切值需要的检测样本量可少些，患病率低的疾病筛查指标计算切值需要的检测样本量较大。通常新生儿筛查统计切值数量建议不低于10 000例，随着检测数据积累，需要不断修正切值，数量越多建立的切值相对更可靠［12］。

4　百分位数设置

切值上下限设置可用方法包括均值±标准差或百分位数法。对于新生儿筛查指标多为偏态分布，适于使用百分位数法。利用均值±标准差计算切值，可导致切值低限＜0，不符合检测指标实际水平。利用百分位数法设置切值上下限，可选第95百分位值与第5百分位值，第99百分位值与第1百分位值，第99.5百分位值与第0.5百分位值，第99.9百分位值及第0.1百分位值。由于新生儿筛查疾病患病率较低，建议依据患病率高低，选用第99.5百分位值与第0.5百分位值或第99.9百分位值及第0.1百分位值作为切值的上下限，不适于用第95百分位值与第5百分位值或第99百分位值与第1百分位值作为新筛切值的上下限。随着百分位数的增大，筛查假阳性率降低，筛查疾病的阳性预计值增高，但假阴性率相应增高［2，4］。对于筛查方法学比较或筛查阳性率比较，建议使用相同百分位数作为筛查切值才具有可比性。

5　不同年龄段切值设置征

新生儿筛查实验室检测的大部分样本来自新生儿，也有部分样本的年龄过了新生儿期。如筛查阳性婴儿，召回时年龄超过了28 d，来自临床需要检测的患儿年龄超过了28 d。部分遗传代谢病相关代谢物水平在新生儿期与非新生儿期有较大不同，可能与相关代谢物的酶活性成熟度有关。如串联质谱检测的酪氨酸及棕榈酰肉碱水平，新生儿的检测切值与儿童的有较大差异，酪氨酸切值相差一倍，棕榈酰肉碱（C16）切值差3倍，均是新生儿期高于儿童期及成人期［15-16］。对于这些指标筛查结果阳性的婴儿，召回时部分婴儿年龄可能超过了新生儿期，或检测样品来自非新生儿期的患者，检测值再用新生儿期的参考值判断，可能误认为阴性，故对于筛查指标在新生儿期与非新生儿期有显著差异的，需要设置非新生儿期的参考值。非新生儿期检测指标参考值需要利用非新生儿期健康儿童的样品检测结果进行统计，样本量建议超过2000例，选用第99.5百分位值与第0.5百分位值作为参考值的上下限。

6　不同检测方法检测值校准

目前用于新生儿遗传代谢病筛查的方法有多种，包括荧光法及串联质谱法。对于同一干血滤纸片中的代谢物水平，理论上不应因检测方法不同而有差异。但对于同一种代谢物，采用不同的检测方法，事实上存在检测结果差异，导致计算出的筛查切值的存在差异。如何缩小同一代谢物不同检测方法之间的差异，目前只能利用标准品校准不同的检测方法，使不同检测方法检测的标准品结果与标准品实际值（真值）接近，在此基础上建立的检测方法检测新生儿样品，计算出的切值差异较小。如同样检测干血滤纸片中苯丙氨酸水平，可用荧光分析法或串联质谱法，这两种方法检测同一个血片，结果可能有差异。缩小差异的方法利用检测相同的质控品（或标准品），在计算检测结果时，利用系数校正的方法使2种不同的检测技术，检测的质控品结果近似，这样2种方法检测同一样品的结果无显著差异。在这种情况下检测一定数量样品，计算出的切值，不同检测方法间差异较小。

7　同一实验室不同仪器检测值校准

同一实验室用不同仪器检测相同的样品及指标，检测的结果可能有差异。同一指标在同一实验室不可能设置不同的切值，需要利用同一批质控品或标准品定期对不同仪器进行校准，使不同仪器检测的标准品值接近。 

8　参考确诊患者的指标范围

设定新筛检测指标切值，需要参考同一种疾病确诊患者的检测结果最低值（以超过切值上限判断为异常的指标）或最高值（以低于切值下限判断为异常的指标）。但由于部分确诊患者是处于疾病发病状态下检测的结果，检测指标受多种因素的影响，或患者初始病情较轻，可能导致检测指标结果低于筛查切值上限，或高于切值低限。若以患者低限作为切值上限，用于新生儿筛查可导致假阳性增加，如筛查甲基丙二酸血症的指标：丙酰肉碱（propionylcamiine，C3）、丙酰肉碱与乙酰肉碱（acetylcamitine，C2）比值（C3/C2）统计计算的切值上限分别为4.0～5.0 μmol/L及0.20～0.25，但部分患者病情严重，肉碱摄入不足，导致结合的酰基肉碱水平下降，此种情况C3可正常，在2.0～4.0 μmol/L之间，此时C3/C2增高［17］，可判断为阳性。若患者病情较轻， C3及C3/C2均正常， 导致新筛漏诊。故新筛检测指标切值制定既需要结合确诊患者的最低值或最高值，又需要根据一定数量的正常新生儿的统计结果，依据不同的疾病，综合分析制定合适的切值，尽可能降低假阳性及假阴性［2，4］。

9　筛查实验室新筛切值的选择

章晓燕等［3］报道，国内新筛实验室所用的新筛切值来自试剂厂家说明书占48.2％～69.8％，实验室自行确定占27.7％～35.2％，新生儿疾病筛查技术规范占0～20.0％。这也是造成国内不同新筛实验室新筛切值差异较大的主要原因。由于新筛结果受多种因素的影响，建议不同新筛实验室在开始新筛初期可采用试剂盒建议的切值，或参考其他实验室的切值，待筛查一定数量后，建议每个实验室利用本实验室筛查数据根据上述要求建立自己的新筛切值，并定期进行校正；若本实验室建立的切值与国内其他实验室切值均值相差较多时，需要分析原因，判断切值建立方法是否合适［18］。

10　新生儿筛查结果判断

新生儿筛查结果的判断以新筛切值为依据，但不可仅仅依据是否超出切值范围判断为阳性，需要结合新生儿的胎龄、体重、产妇健康状况、新生儿及产妇用药情况综合分析，判断是否为初筛阳性，确定是否需要召回新生儿，减少不必要的召回［19-20］。临床疾病相关实验室指标诊断值与实验室检测参考值有区别［21］。总之，新生儿筛查切值的建立需要检测一定数量足月健康新生儿，结合检测日期的质控值及疾病的患病率，取合适的百分位数作为切值的上下限。对于部分筛查指标需要设置新生儿期及非新生儿期的切值，尽可能缩小不同检测方法、不同仪器及不同实验室之间的切值差异，建议每个实验室建立本实验室的新生儿筛查切值，并在筛查较多数量后更新切值。

参考文献 (略)